0 Einleitung

Mit der seit dem 1. Juli 2001 gültigen Betäubungsmittelverschreibungs-Verordnung (BtMVV) haben die Möglichkeiten zugenommen, Substitutionspatienten reisen zu lassen. Gleichzeitig möchten mehr und mehr Langzeitpatienten ganz normale Ferien machen. Andere arbeiten auf Montage oder besuchen ihre Familie in entfernten Ländern.

Dafür stehen im Inland 7 Tage von Rezept zu Rezept und im Ausland immerhin 30 Tage in einem  Zeitraum von 12 Monaten zur Verfügung.

Da es nur in ganz wenigen Ländern möglich ist, Substitutionspatienten ohne großen Aufwand weiterbehandeln zu lassen, und auch im Inland die Zahl der Praxen mit Substitutionspatienten nicht ausreicht, möchten wir zeigen, wie Patienten aus verschiedenen Anlässen reisen können.

Die folgenden Informationen spiegeln den Sachstand zum Oktober 2003 wider. Sie behandeln rechtliche, medizinische und finanzielle Fragen, die im Zusammenhang mit Reisen von Substitutionspatienten im In- und Ausland wichtig sind. Die Autoren übernehmen keine Gewähr für die Richtigkeit ihrer Ausführungen über diesen Zeitraum hinaus. Die jeweils aktualisierte Fassung wird auf dieser Seite veröffentlicht.

1 Allgemeine Informationen

1.1 Die Rechtslage

Die BtMVV sagt: Die Take-home-Verschreibung für maximal 7 Tage gilt grundsätzlich weiter. Es wurde lediglich zur Versorgung bei Auslandsaufenthalten ein längerer Verschreibungszeitraum (bis max. 30 Tage) eingeräumt, allerdings mit der Auflage, derartige Fälle der für die verschreibende Praxis/Ambulanz zuständigen Landesbehörde anzuzeigen. Patienten sind im Sinne der BtMVV dem wissenschaftlichen Kenntnisstand entsprechend dann take-home-geeignet, wenn ihre Dosis stabil eingestellt ist, sie nachweislich keinen Beigebrauch anderer psychotroper Substanzen haben und die in der Lage sind, verantwortungsvoll mit dem Substitutionsmittel umzugehen (Ausschluss von Selbst- und Fremdgefährdung).

 
1.2 Die Patienten

Grundsätzlich darf jeder Substitutionspatient reisen und die gesetzlich erlaubte Anzahl von Mitgaben erhalten. Sollten sich Mitgaben verbieten, bspw. wegen Beikonsums, so gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, sie in einer auswärtigen Praxis oder Ambulanz zeitweilig weiter behandeln zu lassen. In manchen Fällen nutzen Patienten gerade Ferienreisen, um fern der heimatlichen Szene vom Beikonsum zu entziehen.

Da die Vorbereitungen für Mitgaben bzw. Überweisungen nicht selten mehrere Tage in Anspruch nehmen können, sollten Patienten nach Möglichkeit mindestens zwei Wochen vor Reiseantritt ihren Arzt informieren.

1.3 Das Substitutionsmedikament

Alle verschreibungsfähigen Substanzen zur Substitution dürfen auch mitgegeben werden. Nach Reiseziel und Jahreszeit ist zu prüfen, ob eine vorherige Umstellung auf Methaddict® sinnvoll ist, da die Tabletten einfacher und unaufwändiger zu transportieren sind und v.a. auch nicht schlecht werden können, wie dies manchmal mit Polamidon- bzw. Methadon in flüssiger Form geschieht. Ist eine Umstellung nicht indiziert, muss die Haltbarkeit gewährleistet werden. Apotheker sollten über die Möglichkeiten verlässlicher Konservierung unterrichtet sein oder sich im Bedarfsfall, vor allem wenn es um Reisen in warme/tropische Zonen geht, kundig machen.

Flugreisende sollten die Substitutionsmedikamente  im Handgepäck mitführen, um bei fehlgeleitetem Gepäck nicht plötzlich ohne Substitut dazustehen. Zum Substitutionsmedikament gehören immer die ausgestellten Dokumente wie Arztbrief, Schengenformular etc.

2 Substitution im Inland

2.1 Die Substitutionsbescheinigung

Voraussetzung für eine zeitweilig vertretende Substitution ist die sog. Substitutionsbescheinigung. Deren Inhalt wird in der BtmÄndV von 2001 beschrieben:

       „ (9) Patienten, die die Praxis des behandelnden Arzt zeitweilig oder auf Dauer wechseln, hat der behandelnde Arzt vor der Fortsetzung der Substitution auf einem Betäubungsmittelrezept eine Substitutionsbescheinigung auszustellen. Auf der Substitutionsbescheinigung sind anzugeben:

       1.    Name, Vorname und Anschrift des Patienten, für den die Substitutionsbescheinigung bestimmt ist,

       2.    Ausstellungsdatum,

       3.    das verschriebene Substitutionsmittel und die Tagesdosis,

       4.    Beginn des Verschreibens und der Abgabe nach den Absätzen 1 bis 7 und gegebenenfalls Beginn des Verschreibens nach Absatz 8,

5.        Gültigkeit: von/bis,

6.         Name des ausstellenden Arztes, seine Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer,

7.         Unterschrift des behandelnden Arztes.

Die Substitutionsbescheinigung ist mit dem Vermerk „Nur zur Vorlage beim Arzt" zu kennzeichnen. Teil I der Substitutionsbescheinigung erhält der Patient, Teil II und III verbleibt bei dem ausstellenden Arzt. Nach Vorlage des Teils I der Substitutions­bescheinigung durch den Patienten und Überprüfung der Angaben zur Person durch Vergleich mit dem Personalausweis oder Reisepass des Patienten kann ein anderer Arzt das Verschreiben des Substitutionsmittels fortsetzen; erfolgt dies nur zeitweilig, hat der andere Arzt den behandelnden Arzt unverzüglich nach Abschluss seines Verschreibens schriftlich über die durchgeführten Maßnahmen zu unterrichten.“

2.2 Wer darf vertretungsweise substituieren?

Prinzipiell können Substitutionspatienten von allen niedergelassenen Ärzte auch ohne Fachkundenachweis behandelt werden, nämlich bis zu drei Patienten gleichzeitig (die sog. Konsiliarregelung), wenn dies in Absprache mit einem zur Substitution zugelassenen Kollegen geschieht. Man kann also per Absprache und durch eine einwandfreie Überweisung jeden auswärtigen niedergelassenen Kollegen mit der zeitweiligen Substitution betrauen. Eine zeitliche Obergrenze ist nicht vorgesehen. Diese Regelung erweist sich als praktisch, wenn jemand seine Familie besuchen will und diese einen Hausarzt hat, der mit der familiären Situation vertraut ist und sich nicht scheut, die Substitution zeitweilig zu übernehmen (und er darf die Substitutionsleistungen liquidieren, auch ohne Fachkundenachweis). Die Verantwortung für die Behandlung teilen sich die zwei beteiligten Ärzte. Hinweise zur Substitution ergeben sich aus der Substitutionsbescheinigung, Besonderheiten können telefonisch bzw. per Arztbrief mitgeteilt werden. Praktischerweise kann man dem vertretenden Kollegen eine Kopie seines Fachkundenachweises sowie eine kurze Bescheinigung über das stattgefundene Konsil mitschicken, damit er vor seiner KV die Berechtigung seiner Abrechnung als Konsiliar-Substitutionsarzt nachweisen kann.

2.3 Wie finde ich vertretende Kolleginnen und Kollegen?

Die örtlich zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) vermittelt Adressen von Substitutionspraxen in der näheren Umgebung; es gibt in jeder KV eine telefonisch erreichbare Auskunftsperson. Es werden Adressen vermittelt von Drogenambulanzen, Schwerpunktpraxen und von Kolleginnen und Kollegen, die weniger Patienten im Rahmen ihrer Praxis behandeln. Ein Verzeichnis der Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder Bundesrepublik Deutschland steht auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Verfügung:
www.kbv-it.de/wir_ueber_uns/adressliste.htm .

Die Internetseiten der DGS (Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin):
www.dgsuchtmedizin.de/ueber_uns/regan/index.htm   
und der DSÄ (Dachverband substituierender Ärzte):
www.dachverband.net/data_html/home.php)
sind ebenfalls erreichbar für Vertretungsadressen im ganzen Bundesgebiet.

2.4 Auswärtige Apotheken

Rechtlich ungesichert ist die postalische Zusendung von Rezepten an Apotheken – das BtM-Rezept muss dem Patienten oder Pflegedienst persönlich ausgehändigt werden bzw. der Apotheke – und damit entfällt die Möglichkeit, Rezepte an auswärtige Apotheken zu schicken. Manchmal wird dieser Vorschlag allerdings von Apothekern selbst gemacht.

2.5 Ein nicht erlaubter „Kunstgriff“ (1)

Gelegentlich sollen sich Substitutionsärzte damit behelfen, bei Abwesenheit ihrer Patienten für zwei oder drei Wochen vorher die Dosis einfach zu verdoppeln bzw. zu verdreifachen und dann eine 7-Tage-Mitgabe zu erlauben, die entsprechend länger ausreicht. Dies entspricht erkennbar nicht einer ordnungsgemäßen Anwendung der BtMVV.

2.6 Einige Sonderfälle

Radtouristen entlang der Elbe, Camper in Oberbayern, Wanderer im Schwarzwald oder Kanuten auf den Mecklenburger Seen  müssten alle 7 Tage eine Praxis ansteuern, um das nächste Rezept ausgehändigt zu bekommen. Das ist völlig unpraktikabel. Kaum zu organisieren sind auch Montagetätigkeiten auf abgelegenen Baustellen, Vertreterreisen und Künstlertourneen. Sofern sich diese Reisen wenigstens zeitweilig über die Landesgrenze bewegen, lässt sich u.U. die 30-Tage-Regelung für Auslandsreisen anwenden, aber in der Mehrzahl der Fälle ergeben sich kaum lösbare logistische, rechtliche und drogenmedizinische Probleme.

Hier ist der Gesetzgeber aufgefordert, eine für Patienten wie behandelnde Ärzte praktikable und rechtlich einwandfreie Regelung zu treffen.

3 Substitution im Ausland

3.1 Medikamentenmitgabe

3.1.1 Was sind die Rechtsgrundlagen?

Gemäß § 5 Abs. 8 darf „in begründeten Ausnahmefällen“ ein zur Substitutionstherapie berechtigter Arzt den Patienten im Falle von Auslandsreisen das entsprechende Substitutionsmittel für einen längeren Zeitraum als für 7 Tage verschreiben: Pro Patient dürfen pro Jahr (nicht Kalenderjahr) insgesamt 30 Take-Home-Mitgaben für Auslandsreisen verordnet werden (siehe: www.bfarm.de/de/btm/bekanntm/index.php?more=hinweise.php), wobei im Falle von flüssigem Methadon jede einzelne Tagesdosis in einem etikettierten, kindergesicherten Fläschchen abgegeben und mitgeführt werden muss. „Ein begründeter Ausnahmefall“ tritt bereits dann ein, wenn ein Patient für länger als 7 Tage ins Ausland verreisen möchte.  Werden in einem Jahr 30 Urlaubstage im Ausland überschritten, muss am Aufenthaltsort des Patienten eine Weiterbehandlung eingeleitet werden. Hiervon unberührt sind nationale Regelungen im Reiseland, die die Einfuhr von verordneten Betäubungsmitteln mehr oder weniger stark einschränken.

Die nationalen rechtlichen Bestimmungen zu Einfuhr und Substitution in 192 Staaten sowie die Adressen der zuständigen Konsulate, Botschaften oder Gesundheitsministerien finden Sie auf dem Website des in Münster/Westfalen ansässigen Instituts zur Förderung qualitativer Drogenforschung, akzeptierender Drogenarbeit und rationaler Drogenpolitik (INDRO) e.V. unter  www.indro-online.de/laender.htm. Bei INDRO e.V. (Die Seiten sind z.Zt. nicht alle auf dem neuesten Stand werden aber bis Ende 2003 aktualisiert. Spezielle Fragen lassen sich telefonisch oder per Email stellen (siehe unten). Bei INDRO e.V. ist die für diese Informationen verantwortliche „Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten“ angesiedelt (www.indro-online.de/kontakt.htm).  

Wie sieht eine solche Seite aus? Beispiel: Israel (nicht überarbeitete Fassung) www.indro-online.de/israeldt.htm, Ägypten (überarbeite Fassung) www.indro-online.de/aegypten.htm.

Sollten Sie andere oder neue oder bestätigende Erfahrungen bei Reisen Ihrer Patienten ins Ausland machen, so sind die INDRO-Betreiber dankbar für jeden Hinweis. (Ralf Gerlach, The Travel Resource Center, INDRO e.V., Bremer Platz 18-20, D-48145 Münster, Fon: +49 (0)251-60123 oder -234577; Fax: +49 (0)251-2807687 oder –666580, Email: INDROeV@t-online.de).

3.1.2 Reisen in Unterzeichnerstaaten des Schengener Abkommens, Artikel 75

Diese europäische Vertragsregelung bezieht auch den grenzüberschreitenden Verkehr mit verordneten Betäubungsmitteln ein. Schengen-Vertragsstaaten sind: Frankreich, Belgien, die Niederlande, Luxemburg, Deutschland,  Spanien, Italien, Portugal, Österreich, Griechenland, Dänemark, Finnland und Schweden. Mit Norwegen und Island sind zwei Staaten, die nicht zur EU gehören, am Schengen-System beteiligt.

Bei Reisen in diese Staaten muss statt einer formlosen ärztlichen Bescheinigung das sog. Schengen-Formular verwendet werden. Dieses zweiseitige (!) Formular kann bei der beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte angesiedelten Bundesopiumstelle in Bonn bestellt werden. Auch ein Download steht zur Verfügung: www.bfarm.de/de/btm/form/schengener_3s.pdf. Es muss vom verordnenden  Arzt ausgefüllt und vom Patienten der zuständigen Landesbehörde (www.bfarm.de/de/btm/bekanntm/oberste_Landesg.pdf),  meist  örtlichen Gesundheitsämtern und dort den Amtsärzten oder Amtsapothekern, vorgelegt werden. Von diesen wird es unterschrieben und gestempelt und ist  z.B. in Münster mit einer Gebühr von 5 EUR, in Hamburg von 10,80 EUR, belegt. Sozialhilfeempfänger können von der Gebühr befreit werden, wenn sie ihren Sozialhifebescheid vorlegen. Manche Amtsärzte oder Amtsapotheker verlangen sogar die Vorlage eines Originalrezeptes (z.B. in Nordrhein-Westfalen und Bayern), bevor sie das Schengen-Formular abstempeln und unterzeichnen.

3.1.3 Reisen in Staaten außerhalb des Geltungsbereiches des Schengener Abkommens 

Da das Schengen-Formular formalrechtlich nur Gültigkeit innerhalb der Schengen-Unterzeichnerstaaten besitzt, müssen bei Reisen außerhalb dieses Geltungsbereiches von der behandelnden Praxis/Ambulanz ärztliche Bescheinigungen ausgestellt werden, die sich inhaltlich am Schengen-Formular orientieren können. Es versteht sich von selbst, dass es nicht genügt, diese Bescheinigungen allein in Deutsch auszustellen. Je nach Reisezielland ist auch ein englischsprachiger Arztbrief nicht ausreichend – man kann nicht davon ausgehen, dass z.B. ein Zöllner in Kirgisien mit der deutschen oder englischen Sprache vertraut ist. Um Probleme bei der Einreise (Zoll) oder während des Aufenthaltes in ausländische/n Staaten (zur Vorlage bei Polizeikontrollen) zu vermeiden, sollten ärztliche Bescheinigungen deshalb in der Regel in der jeweiligen Landessprache oder zumindest - je nach Zielland - in Englisch, Französisch oder Spanisch ausgestellt werden. Kann dies nicht selbst geleistet werden, empfehlen wir, sich eine Übersetzung der deutschsprachigen Bescheinigung anfertigen (Preisangebote einholen und vergleichen!) und von der Botschaft oder einem Konsulat des Ziellandes beglaubigen und abstempeln zu lassen. (Offizielle, behördliche) Stempelungen sind immer hilfreich und oftmals überlebenswichtig!

Die Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten stellt bisher Musterformulare in englischer, türkischer und russischer Sprache im Internet zum Download bereit: www.indro-online.de/formulare.htm.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass häufig allein ein mitgeführter Arztbrief noch nicht zur legalen Einfuhr des Medikamentes in ein bestimmtes Land ausreicht. Für Reisen nach Brasilien wird zum Beispiel u.a. ein notariell oder vom Amtsarzt auf gesondertem Schreiben beglaubigtes Rezept auf englisch benötigt, was wiederum von der Legalisierungsstelle der Botschaft gegen eine Gebühr von zur Zeit 23 EUR beglaubigt werden muss.

Zusätzlich zu diesen schriftlichen Angaben bzw. einem offiziellen Dokument für Grenz- und Polizeibehörden im Ausland hat sich bewährt, den Patienten einen internationalen Arztbrief mitzugeben. Ein Muster wurde entwickelt von Drogenambulanzen in Europa, Australien und den USA und ist zu finden auf den Internetseiten von Euro-Methwork (www.q4q.nl/methwork/home2.htm). Dieser internationale Arztbrief enthält die nötigsten Angaben zum Patienten, seine Diagnosen, die Medikation, tägliche Dosis, Reiseziel und –dauer sowie die empfohlene Mitgaberegelung am Urlaubsort, die sich am Take-Home-Status zu Hause orientiert. Nicht fehlen auf einer ärztlichen Bescheinigung dürfen die folgenden Sätze:

"Das Medikament wurde dem Patienten legal im Rahmen einer ärztlichen Behandlung verordnet. Die Einnahme des Medikamentes ist aus medizinischen Gründen dringend geboten. Eine Beschlagnahme oder die Nichteinnahme führt zu lebensbedrohlichen Schädigungen!" ("The medication has been legally prescribed for treatment purposes. Confiscating/not taking the medication causes a life-threatening condition.")

Der internationale Arztbrief allein ist aus Sicht der Internationalen Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten nicht generell als Dokument zur Vorlage bei offiziellen Einreisebehörden tauglich. Auch die dort enthaltene Angabe einer Diagnose (die bei Substitutionstherapie ja Drogenabhängigkeit oder Opioidabhängigkeit lautet) geht die Grenz- und Polizeibehörden nichts an, zumal „Drogenabhängige“ in einigen Staaten nicht willkommen sind und Probleme bei der Einreise bekommen könnten. Eine genaue Angabe einer Indikation/Diagnose ist auch nirgendwo vorgeschrieben und sollte deshalb im Interesse der reisenden Patienten auf den Dokumenten für die Grenz- und Polizeibehörden möglichst vermieden werden.

3.1.4 Meldung an die zuständige Landesbehörde

Der Gesetzgeber schreibt für alle Staaten außerhalb des Schengen-Vertrages eine Meldung vor, aber in welcher Form wird nicht ausgeführt. Es reicht nach unserer Kenntnis eine kurze formlose Mitteilung mit Angaben zum Patienten, verordnetem Medikament, Menge und Dauer bzw. Ziel der Reise an die regional zuständige Landesbehörde. Es reicht also die Kopie des internationalen Arztbriefes, wobei die Angabe einer Diagnose nicht verlangt wird. Eine Auflistung der zuständigen staatlichen Stellen ist auf den Internetseiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte bereit gestellt: www.bfarm.de/de/btm/bekanntm/oberste_Landesg.pdf.

Die Verschreibungen für einen Auslandsaufenthalt (mehr als 7 Tage) sind laut BtMVV „der zuständigen Landesbehörde unverzüglich anzuzeigen“, d.h. sie sind melde-, aber nicht genehmigungspflichtig.

3.1.5 Ein nicht erlaubter „Kunstgriff“ (2)

Gelegentlich sollen sich Substitutionsärzte damit behelfen, bei Abwesenheit ihrer Patienten über vier Wochen hinaus vorher die Dosis zu erhöhen und dann eine 30-Tage-Mitgabe zu erlauben, die entsprechend länger ausreicht, was erkennbar nicht einer ordnungsgemäßen Anwendung der BtMVV entspricht.

3.1.6 Patienten in Buprenorphin-Substitution

Buprenorphin (Subutex^®) ist aktuell in folgenden Staaten als Substitutionsmedikament zugelassen: Australien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien,  Hong Kong,  Island,  Israel, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malaysia, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden, Schweiz, Singapur, Slowakische Republik, Tschechische Republik, Ungarn, USA (Auflistung ohne Gewähr auf Vollständigkeit).

In diesen Ländern ist eine Weiterbehandlung mit Buprenorphin (Subutex^®) möglich. Ein Adressenverzeichnis (im Aufbau) Buprenorphin-verschreibender Ärzte/Kliniken im Ausland finden Sie hier:
 www.indro-online.de/bupadressen.htm.

Quelle: www.indro-online.de/bupreise.htm

3.1.7 Die Lage

Nur wenige Länder bieten niedrigschwellige Substitutionsmöglichkeiten für Reisende an. Dazu gehören Österreich, die Schweiz, die Niederlande, Spanien, Italien und Dänemark. In vielen anderen europäischen Ländern geht es auch, aber nur mit einigem Aufwand. Im außereuropäischen Ausland gibt es Länder, in denen Substitution nicht einmal für die eigenen Staatsangehörigen zugelassen ist, geschweige denn für Ausländer. In anderen sind die Bedingungen für mitgeführte Substitutionsmedikamente sehr begrenzend.

3.2 Weiterbehandlung im Ausland

3.2.1 Wie finde ich im Ausland Substitutionsstellen für meine Patienten?

Auskunft geben gleich drei internationale Auskunftsysteme:

• Weltweit: INDRO: www.indro-online.de/laender.htm
• Europa: MAP – Methadone Assisstant Point, Amsterdam: www.q4q.nl/methwork/home2.htm
• Zentral- und Osteuropa: www.q4q.nl/methwork/home2.htm

Ergänzungen, Korrekturen und Hinweise für die vorgenannten 2 Seiten bitte an Euro-Methwork Q4Q  Vijzelstraat 77, NL-1017 HG Amsterdam, Fon: + 31 20 3303 449, Fax: + 31 20 3303 450, Email: info@q4q.nl und an die Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten, INDRO e.V., Bremer Platz 18-20, D-48155 Münster, Fon: +49 (0)251 60123, Fax: +49 (0)251 666580, Email: INDROeV@t-online.de. An diese Adressen wenden Sie sich bitte auch, wenn Ihre Drogenambulanz oder (Schwerpunkt-) Praxis in das Verzeichnis auf den Deutschland-Seiten aufgenommen werden soll.

§        USA: http://findtreatment.samhsa.gov/. Einfuhr von Substitutionsmitteln verboten, Methadon-Substitution in landesweit ca. 800 Ambulanzen möglich; Substitution mit Buprenorphin seit Oktober 2002 in Praxen, seit Frühjahr 2003 auch in Drogenambulanzen erlaubt.

3.2.2 Die Kontaktaufnahme

Manche Patienten trauen der Zusicherung nicht, am Urlaubsort wirklich substituiert zu werden. Die Vorbereitung sollte ihnen also ein Maximum an Sicherheit vermitteln, im Ausland nicht unversorgt zu bleiben. Allerdings lässt sich nur in wenigen Fällen garantieren, dass beispielsweise bei Notfallbehandlungen im Krankenhaus die Substitution fortgeführt wird bzw. die behandelnden Ärzte bereit sind, die mitgeführten Substitutionsmedikamente auch zu verabreichen. Das allerdings gilt auch in bundesdeutschen Kliniken.

Generell empfiehlt sich folgendes Verfahren: Arztbrief und/oder Schengen-Formular faxen, um Bestätigung des Erhalts und Weiterführung der Substitution bitten (ggf. telefonieren) und Kopien mit Bestätigung des Empfangs dem Patienten mitgeben. Auf die Angabe einer genauen Dosierung ist zu achten. Bei Methadon ist es wichtig, dass die Angabe in d,l-Methadon (= Methadon-Razemat) in Milligramm erfolgt (bitte keine Milliliterangaben und dann womöglich noch die Lösungskonzentration vergessen!), denn im Ausland wird nur das Razemat d,l-Methadon verwendet. Bei telefonischer Kontaktaufnahme zu ausländischen Ansprechpartnern (Behörden, Kliniken, Ärzte) sind die verschiedenen Zeitzonen zu berücksichtigen - es sind Zeitverschiebungen von bis zu plus/minus 13 Stunden möglich. Die Zeitzonen sollten auch bei Fax-Kontakten beachtet werden, insbesondere wenn Antragsfristen eingehalten werden müssen! Darüber hinaus sollte nicht vergessen werden, sich bei der/dem Vergabestelle/Arzt im Ausland nach eventuell anfallenden Behandlungs- und Medikamentenkosten zu erkundigen!

3.2.3 Take-Home

Manche Ärzte/Ambulanzen/Kliniken im Ausland gewähren Substitutionspatienten keine Take-Home-Mitgabe, obwohl die Patienten in ihren jeweiligen Heimatländern Take-Home berechtigt sind (Abklärung vor Reiseantritt dringend empfohlen!).

3.3 Spezifika

3.3.1 Wenn Einwanderer reisen – Beispiel Türkei

Viele Einwanderer aus der Türkei und Kurdistan möchten im Sommer ihre Familien besuchen, das gilt auch für Opiatabhängige aus der 2.Generation, die sogar manchmal von ihren Familien zwangsverschickt werden, um „beim Onkel in Samsun“  zu entziehen. Für die Grenze hat INDRO das Schengenformular ins Türkische übersetzt, was von den Grenzbehörden auch meistens akzeptiert wird (Muster: www.indro-online.de/formulare.htm). Nach wie vor ist jedoch nach offizieller Darstellung des türkischen Gesundheitsministeriums die Einfuhr von Substitutionsmitteln nicht gestattet. Es gibt in der Türkei keine Behandlungsmöglichkeiten für Reisende; Codein ist in der Apotheke nur über Rezept zu erhalten. Die 30 Tage-Regelung reicht nicht immer aus, auch hier ist der Gesetzgeber gefragt, für Einwanderer und Patienten mit doppelter Staatsbürgerschaft praktikable Regelungen zu schaffen.

3.3.2 Sonderfall Mallorca

Anmeldung über das Konsulat (siehe Spanien-Seite bei INDRO, www.indro-online.de/spanien1.htm). Generell sind die großen spanischen Inseln ideale Reiseziele für Substitutionspatienten, da es überall mindestens eine Drogenambulanz gibt. Die spanischen Kollegen sind sehr freundlich, die Behandlung ist meist kostenlos und Mitgaben im Urlaubsfall sind bis zu 7 Tagen möglich, vorausgesetzt, das ist vorher per Arztbrief mitgeteilt worden.

3.3.3 „Migrating drug users“

Seit einigen Jahren beobachten Drogenhilfezentren in europäischen Großstädten eine zunehmende Anzahl von Opiatabhängigen, für die der Begriff „migrating drug users“ geprägt wurde. Es handelt sich vornehmlich um Konsumenten aus zentral- und osteuropäischen Ländern, die im Zuge des enorm ausgeweiteten Heroinproblems in ihren Ländern in finanzielle oder juristische Schwierigkeiten geraten und sich nach Westen absetzen. Hier, so hoffen sie, ist es leichter, entweder die Sucht zu finanzieren oder aber in ein Substitutionsprogramm zu gelangen. Beides ist meist ein Trugschluss, jedenfalls auf Dauer, aber erst einmal stehen sie beispielsweise in Hamburg vor den Türen des Drob Inn, des Fixstern und der Palette. Wie kann diesen Patienten geholfen werden? Auch sie können im Rahmen eines individuellen Behandlungsvertrages privat substituiert werden; ob eine Legalisierung des Aufenthaltes bzw. eine ordentliche Krankenversicherung möglich ist, lässt sich ja noch später klären.

Der alt-ehrwürdige Deutsche Hilfsverein in Amsterdam (AMOC-DHV), der sich früher um in Not geratene Seeleute oder Handwerksgesellen gekümmert hat, betreibt seit den 70er Jahren eine intensive Arbeit für ausländische Drogenkonsumenten in Amsterdam (www.amoc-dhv.org/). Unter der Adresse  www.ac-company.org/ findet man Zugang zu AMOC und zu den assoziierten Zentren in Europa (AMOC/AC-Company: European network for the target group of mobile drug users, Stadhouderskade 159, 1074 BC Amsterdam NL, Tel: +31-20-672 11 92 , Fax: +31-20-671 96 94, Email: info@ac-company.org. Eine Adressenliste von Drogenbehandlungszentren in Zentral- und Osteuropa zeigt auch:  www.q4q.nl/methwork/home2.htm .

3.3.4 HIV-/AIDS-Patienten

Eine Reihe von Staaten haben "Schutzmaßnahmen" erlassen, die es erlauben, HIV-Infizierte und AIDS-erkrankte Einreisende zurückzuweisen. Unsere bisherigen Erfahrungen zeigen allerdings, dass bei Kurzzeitreisen in der Regel keine Gesundheitstests bei der Einreise durchgeführt werden. Wer detaillierte Informationen benötigt, wende sich bitte an die Deutsche AIDS-Hilfe (www.aidshilfe.de) oder an das Auswärtige Amt (www.auswaertiges-amt.de).

3.3.5 Schutzimpfungen

Bei Reisen in bestimmte Staaten sind Schutzimpfungen anzuraten oder gar vorgeschrieben. Informationen erteilen die Hausärzte, Krankenkassen, Gesundheitsämter, Tropeninstitute oder Reisebüros. Das Tropeninstitut München (www.fit-for-travel.de/) bietet z.B. reisemedizinische Informationen im Internet an.

3.3.6 Visa

Für die Einreise in eine Reihe von Staaten wird ein Einreisevisum benötigt, das rechtzeitig vor Reiseantritt beantragt werden muss. Auskünfte zu Visaanträgen, Fristen und Kosten erteilen die jeweiligen Botschaften und Konsulate der Zielländer (www.auswaertiges-amt.de/www/de/infoservice/download/pdf/liste-diplokon.pdf)  sowie auch alle Reisebüros.

3.3.7 Reisen in Krisengebiete

Von Reisen in Krisengebiete ist dringend abzuraten! Informationen hierzu können z.B. über die Internetseiten des Auswärtigen Amtes eingeholt werden: www.auswaertiges-amt.de/www/de/laenderinfos/reise_warnung_html). Sollten im Reiseland unvorhergesehene Probleme (u.a. auch mit der Substitutionsbehandlung) auftreten, empfehlen wir, sich an die jeweilige Vertretung der Bundesrepublik Deutschland (Botschaft oder Konsulat) oder im Bedarfsfall auch an die Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten zu wenden.

3.3.8 Urlaubsreisen bei Arbeitslosigkeit:

Leider gilt für Arbeitslose nicht, was für Berufstätige gilt, nämlich mindestens vier Wochen bezahlter Urlaub. Arbeitslose müssen ständig für das Arbeitsamt erreichbar sein, ansonsten entfällt ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld/-hilfe. Das Arbeitsamt kann jedoch einem Arbeitslosen auf Antrag Urlaub für bis zu drei Wochen pro Kalenderjahr gewähren. Liegt eine Arbeitslosigkeit von weniger als drei Monaten vor, muss eine Urlaubsreise besonders begründet werden (z.B. gemeinsamer Familienurlaub oder ein bereits lange vor der Arbeitslosigkeit gebuchter Urlaub).

Bei der Abmeldung wird gleichzeitig der Tag der Rückmeldung im Arbeitsamt vereinbart. Wer dann dort nicht erscheint, dem wird die Leistung gestrichen. Zusätzlich bekommt er eine Säumniszeit von zunächst zwei Wochen. Wer im Urlaub krank wird und nicht rechtzeitig zurückkehrt, muss das entsprechend belegen und hat dann keine Konsequenzen zu befürchten.

Wer also länger als drei Wochen verreisen möchte, kann sich z.B. zusätzlich unbezahlten Urlaub nehmen. Dann gibt es für die ersten drei Wochen Arbeitslosenunterstützung und für höchstens drei weitere Wochen kein Geld.

3.3.9 Urlaub bei Sozialhilfe

Sozialhilfeempfänger sind nicht urlaubsberechtigt! Bei Kenntniserhalt von Auslandsreisen kann das Sozialamt die Bezüge stoppen!

3.3.10 Reiserücktrittsversicherung

Da Genehmigungsverfahren zur Weiterbehandlung oder Einfuhr von Substitutionsmedikamenten in vielen Staaten eine langwierige Angelegenheit bedeuten, muss häufig, insbesondere bei Fernzielen, ein Flug/Urlaub ohne eine bereits vorliegende schriftliche Genehmigung einer Weiterbehandlung und/oder Einfuhr gebucht werden. Ebenfalls kann es vorkommen, dass eine Klinik oder ein Arzt kurzfristig die Behandlungszusage wieder zurückzieht. Wir empfehlen - nach Absprache mit dem behandelnden Arzt am Heimatort -, parallel zu einer Reisebuchung eine Reiserücktrittsversicherung abzuschließen, die in jedem Reisebüro kostengünstig angeboten wird.

3.3.11 Auslands-Krankenschein und -Krankenversicherung

Eindringlich raten wir zum Abschluss einer Auslands-Krankenversicherung, denn Gesetzliche Krankenkassen können nur innerhalb Deutschlands den vollen Versicherungsschutz garantieren. Deutschland hat zwar mit den meisten europäischen Ländern Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen, die deutschen Urlaubern im Krankheitsfall eine (evtl. kostenfreie, siehe weiter unten)) Behandlung garantieren. Gesetzlich Versicherte benötigen hierfür lediglich einen sog. Auslandskrankenschein von ihrer Kasse, das Formular E 111, das jede gesetzliche Krankenkasse auf Anfrage zur Verfügung stellt. Dieser Krankenschein muss im Bedarfsfall vor Ort bei der zuständigen ausländischen Partnerkasse in einen landesüblichen Krankenschein eingetauscht werden. Aber: Selbst wenn ein zwischenstaatliches Abkommen existiert und der Versicherte einen Auslandskrankenschein vorlegt, können Kosten für den Patienten anfallen, denn der Umfang des Versicherungsschutzes richtet sich nach den jeweiligen Rechtsvorschriften des betreffenden Aufenthaltslandes. Für einige Leistungen, die in Deutschland von den Kassen voll übernommen werden, sehen andere Länder Selbstbeteiligungen vor. An den Kosten, die entstehen, falls ein Rücktransport aus dem Ausland notwendig wird, darf sich die gesetzliche Krankenversicherung nicht einmal beteiligen. In Ländern, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen existiert, müssen Patienten die gesamten Kosten für eine ärztliche Behandlung allein tragen. Trotz gültigen Auslandskrankenscheines verlangen Ärzte und Kliniken im Ausland aber häufig Barzahlung. In diesem Fall sollte man sich unbedingt eine Quittung in der jeweiligen Landeswährung, die alle abgerechneten Behandlungen (inkl. Medikamente) enthalten sollte, ausstellen lassen. Die jeweilige deutsche Krankenkasse muss dann die Kosten bis zur jeweils landesüblichen Höhe erstatten. Es empfiehlt sich also in jedem Fall, eine Auslands-Krankenversicherung abzuschließen.

Ralf Gerlach
INDRO e.V.
Bremer Platz 18-20
D-48145 Münster
Fon: +49 (0)251-234577oder -60123
Fax: +49 (0)251-2807687 oder -666580
Email: INDROeV@t-online.de

Hans-Günter Meyer-Thompson
Drogenambulanzen Hamburg GmbH - Drogenambulanz Altona
Holstenstrasse 115
D-22765 Hamburg
Fon: +49 (0)40 4329250
Fax: +49 (0)40 43292519
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