|
Muster der Anfrage wegen Weiterbehandlung mit Methadon - Spanisch |
De:
Absender (Name und Anschrift des Arztes/der Ärztin in Deutschland) oder
Briefkopf
Paciente
que necesita continuar su tratamiento con metadona durante estancia en ...
(Patient/in, der/die in eine Weiterbehandlung mit Methadon benötigt
- Aufenthaltsort/Urlaubsziel
einfügen):
Paciente:
(Patient/in)
Apellidos:
Vor- und Nachname
Sexo:
feminino/masculino (Geschlecht: weiblich/männlich)
Nationalidad:
alemán (Nationalität: deutsch)
Fecha
de nacimiento: 24.04.1974
(Geburtsdatum)
Numéro
de pasaporte: 0000000000 (Nr. des Reisepasses)
Dirección
en (z.B. Gran Canaria) : Aufenthaltsort/Adresse am Urlaubsort (z.B. Hotel und
Ort)
Fecha
de llegada: 00.00.00 (Ankunftsdatum)
Primero
día de tratamiento en (Urlaubsort):
00.00.00 (erster Tag, an dem die Patientin dort Methadon erhalten soll)
Fecha
de salida: 00.00.00(Abreisedatum)
Medicatión
prescrita:
(Verschriebenes Medikament)
Dósis
diaria: 5 ml Metadona HCl 1,0% = 50 mg d,l-metadona
(Tagesdosis:
Nur Beispiel! Die Methadon- oder Polamidondosis immer in d,l-Methadon in
mg umrechnen!)
Take
home: dósis para 5 días (=250 mg d,l-metadona)
(Methadonmitgabe
für 5 Tage gemäß o.g. Beispiel - Tageszahl und Menge der Gesamtmitgabedosis für
z.B. 5 Tage in mg)
Médico
de cabecera: (Verschreibender
Arzt)
Dr.
Beispiel
Beispielweg
1010
00000
Beispiel
Alemania
Tel.
+49 ....... (Tel. + Fax ergänzen ohne deutsche Vorwahlziffer 0)
Fax
+49 ........
Nosotros
necisitamos urgentemente saber si ustedes aceptan al (Patientenname einfügen)
para tratarse o no.
(Wir müssen dringend wissen, ob Sie Pat. X zur Behandlung akzeptieren oder
nicht).
Debido a que
nosotros necesitamos urgentemente su respuesta y una carta de confirmación (por
fax o e-mail), nosotros estariamos muy agradecidos si ustedes pudiesen
respondernos cuando puedan.
Weil
wir dringend eine Bestätigung Ihrerseits benötigen (per Fax oder Email), wären
wir Ihnen für eine baldige Antwort sehr dankbar.
Gracias
de antemano por su ayuda. (Besten Dank im voraus für Ihre Bemühungen/Unterstützung)
firma,
fecha y sello del médico responsable Dr. ...............
(Unterschrift, Datum und Stempel des verantwortlichen Arztes Dr....)
Internationale Koordinations- und
Informationsstelle
für Auslandsreisen von Methadonpatienten
INDRO e.V.
Ralf Gerlach
Bremer Platz 18-20
D-48155 Münster
Fon: +49 (0)251-60123 oder +49 (0)2571-582765
Fax: +49 (0)251-666580
Email: indroev@t-online.de